Os médicos conhecidos como “hospitalistas” surgiram nos últimos anos devido a várias forças económicas, políticas, médicas e sociais nos cuidados hospitalares, sendo atualmente a especialidade médica com maior crescimento. Nos últimos 20 anos, enquanto o número de pacientes hospitalizados e o número de especialistas disponíveis para cuidar deles permaneceram estáveis, o número de hospitalistas aumentou de menos de 1.000 para quase 50.000.
Consequentemente, a maioria dos doentes hospitalizados é atualmente gerida em conjunto por hospitalistas e especialistas. Ao considerar um caso de negligência médica que envolve um doente hospitalizado, terá de determinar a responsabilidade de cada médico nos cuidados médicos do seu cliente.
Para esclarecer:
Um “hospitalista” refere-se, em geral, a um médico com formação em medicina interna que se ocupa exclusivamente de doentes internados.
Por “especialista” entende-se qualquer médico que não seja hospitalista, como um cardiologista, pneumologista, cirurgião geral ou ortopedista.
Um “serviço” refere-se a qualquer grupo de especialistas dentro da mesma especialidade, como o serviço de cardiologia; ou um grupo de hospitalistas.
Um “consultor” é um médico pertencente a um serviço que não é o médico assistente de registo, e que pode ser um especialista ou um hospitalista.
O objetivo deste artigo é discutir os pormenores específicos dos casos que utilizo para determinar a responsabilidade de cada um dos médicos envolvidos perante um doente. Estas informações ajudá-lo-ão a tomar esta decisão por si próprio ou a compreender melhor os conselhos que lhe são dados pelos seus próprios peritos relativamente a esta questão.
Considero que estou em posição de dar estes pareceres, uma vez que sou autor de estatutos hospitalares relativos à gestão de doentes e sou o único médico nos Estados Unidos com certificação em Medicina Interna com especialização em Medicina Hospitalar e Garantia de Qualidade, sendo também membro do American College of Physicians, da Society of Hospital Medline, do American Institute of Healthcare Quality e do American Board of Quality Assurance and Utilization Review.
10 perguntas para determinar a responsabilidade
Quem era o “médico assistente” de registo? Embora em tempos tenha sido o único fator para determinar o dever para com o doente, “assistente de registo” é agora um título quase sem significado. Isto deve-se ao facto de muitos hospitais obrigarem a que todos os doentes sejam admitidos no serviço de hospitalização como médico de registo, com os especialistas como consultores, enquanto outros hospitais utilizam acordos escritos ou verbais entre os hospitalistas e os especialistas para determinar qual o serviço que será o médico de registo, caso a caso. Estas políticas existem independentemente do nível de envolvimento previsto (e subsequentemente do nível de responsabilidade) do hospitalista e dos especialistas nos cuidados do doente.
Existia uma relação prévia médico-doente antes do internamento? Consideremos dois doentes, ambos com fibrilhação auricular rápida (uma arritmia cardíaca comum, normalmente gerida por hospitalistas ou cardiologistas), admitidos por um hospitalista e consultados por um cardiologista para cogerir estes dois doentes. Este cardiologista em particular nunca viu um destes dois doentes antes, enquanto o outro doente é bem conhecido deste cardiologista de visitas anteriores ao consultório. Com este último doente, o hospitalista “ocupará um lugar secundário” em relação a este cardiologista no que respeita às decisões de gestão, dada a relação preexistente entre o doente e o especialista. Se esse doente tiver um mau resultado, seja qual for a razão, o especialista terá a maior parte, se não a totalidade, da responsabilidade, em comparação com o hospitalista. No entanto, com um mau resultado no doente anterior, o hospitalista e o especialista podem, em última análise, ter uma responsabilidade mais semelhante, uma vez que cada um deles era igualmente capaz de gerir a fibrilhação auricular e, provavelmente, teria contribuído de forma mais equitativa para os cuidados do doente.
Existe uma ordem ou nota de progresso no processo que designa o médico que está a gerir cada aspeto dos cuidados do doente? É inesperado encontrar uma ordem ou uma nota no processo que especifique quais os aspectos dos cuidados que serão geridos por cada médico. No entanto, se essa anotação estiver presente, é difícil para um médico negar mais tarde a obrigação de prestar cuidados especificamente identificados por escrito na ficha clínica.
Que médicos estavam disponíveis para o doente para uma avaliação à cabeceira versus uma consulta por telefone ou telemedicina? A capacidade contínua de presença à cabeceira do hospitalista pode traduzir-se num maior dever para com o doente, em comparação com um especialista que pode apenas estar disponível para avaliações à cabeceira durante determinadas horas limitadas, ou apenas por telefone. Se se considerar que um evento adverso resultou da falta de presença física de um médico junto do doente, a responsabilidade desse especialista será influenciada pelo problema específico do doente, pela hora do dia em que o problema surgiu e pelas informações comunicadas (e documentadas como tendo sido comunicadas) entre o hospitalista e o especialista sobre o problema. A ausência do especialista não elimina a sua obrigação, mas pode aumentar a responsabilidade do hospitalista, uma vez que este deve agora ter a certeza de fornecer ao especialista todas as informações necessárias para gerir remotamente o problema do paciente em questão, uma vez que o hospitalista funciona como os olhos e os ouvidos do especialista em relação ao paciente. O hospitalista deve ter a certeza de “ver” e “ouvir” com a mesma acuidade que o especialista ou, pelo menos, ter a capacidade de conhecer as circunstâncias em que não pode desempenhar adequadamente esse papel e comunicar essa preocupação ao especialista.
Perguntar:
O hospitalista comunicou todos os factos pertinentes?
O hospitalista transmitiu ao especialista um nível adequado de preocupação ou de urgência da situação do doente?
Os médicos seguiram os conselhos dados um ao outro durante a conversa relativamente aos cuidados subsequentes do doente?
Será que um dos médicos coagiu o outro a exceder o seu nível de especialização, o que resultou num mau resultado?
As respostas a estas questões influenciarão a atribuição de responsabilidades.
Qual o médico que as enfermeiras contactaram para resolver o problema do doente? Outro indicador da responsabilidade do médico para com um doente é o facto de se verificar qual o médico que os enfermeiros chamam em primeiro lugar para resolver um problema. Considere-se um doente com uma obstrução intestinal tratado em conjunto por um hospitalista e um cirurgião geral. Após a admissão, o doente desenvolve uma distensão abdominal crescente com mais dor e vómitos. Se os enfermeiros chamarem primeiro o hospitalista, levando-o a avaliar o doente, isso constitui uma forte evidência de que o hospitalista está a gerir a obstrução intestinal do doente. Se este doente desenvolver uma perfuração intestinal e morrer, a maior parte da responsabilidade recairá sobre o hospitalista. Se a situação fosse inversa, o cirurgião teria a maior parte da responsabilidade. Há outra questão importante que deve ser respondida primeiro para garantir uma avaliação exacta desta situação antes de atribuir responsabilidades: “o serviço que os enfermeiros escolheram chamar em primeiro lugar é consistente, independentemente da hora do dia e do dia da semana?” Durante as horas nocturnas, é mais provável que os especialistas estejam em casa a dormir, enquanto os hospitalistas permanecem acordados no hospital. Para evitar incomodar o especialista, um enfermeiro pode optar por chamar um hospitalista para tratar de um problema agudo, mesmo que este seja mais apropriado para o especialista (e anteriormente gerido por ele). O hospitalista que recebe o pedido pode não querer parecer ao enfermeiro como sendo preguiçoso ou pouco disposto a ajudar, pelo que aborda o problema do doente conforme solicitado. É provável que o enfermeiro e o médico documentem no processo o que se passou nessa noite. Este facto cria involuntariamente um precedente de que o serviço de hospitalização está a gerir o problema do doente, apesar da intenção prévia de que o especialista estaria a tratar desse problema específico. Este facto pode causar uma mudança não intencional no nível de responsabilidade durante o internamento de um doente.
Para evitar incomodar o especialista, um enfermeiro pode optar por chamar um hospitalista para tratar de um problema agudo, mesmo que este seja mais apropriado para o especialista (e anteriormente gerido por ele). O hospitalista que recebe o pedido pode não querer parecer ao enfermeiro como sendo preguiçoso ou pouco disposto a ajudar, pelo que aborda o problema do doente conforme solicitado. É provável que o enfermeiro e o médico documentem no processo o que se passou nessa noite. Este facto cria involuntariamente um precedente de que o serviço de hospitalização está a gerir o problema do doente, apesar da intenção prévia de que o especialista estaria a tratar desse problema específico. Este facto pode causar uma mudança não intencional no nível de responsabilidade durante o internamento de um doente.
Quem tinha a capacidade de fazer o diagnóstico? Alguns diagnósticos são feitos por especialistas após a realização de procedimentos de diagnóstico; por exemplo, uma úlcera gástrica diagnosticada por um gastroenterologista após a realização de uma endoscopia digestiva alta. Se um mau resultado resultar da incapacidade de diagnosticar uma úlcera durante a endoscopia, ou devido a uma decisão do especialista de não efetuar uma endoscopia apesar de os sintomas do doente serem consistentes com uma úlcera gástrica, o gastroenterologista teria mais obrigações, uma vez que os hospitalistas não efectuam endoscopias e dependem dos gastroenterologistas para o aspeto diagnóstico dos cuidados desse doente. Por outro lado, alguns diagnósticos podem ser feitos tanto pelo especialista como pelo hospitalista, como é o caso do enfarte do miocárdio, que é feito simplesmente pela observação de um nível elevado de troponina numa análise de sangue de rotina. Se este diagnóstico fosse omitido, resultando em danos para o doente, nem o hospitalista nem o especialista poderiam alegar a sua falta de formação ou experiência no domínio da cardiologia como defesa para a omissão deste diagnóstico, e ambos seriam responsáveis.
Quem tinha a capacidade de interpretar os resultados dos testes críticos? Alguns testes requerem a intervenção do especialista se o hospitalista não tiver a formação ou a experiência necessárias para determinar de forma independente o curso de ação correto a seguir a um resultado de teste anormal. Por exemplo, o relatório de uma ressonância magnética de estenose espinal com impacto na medula espinal é reconhecido como anormal por qualquer médico. No entanto, este resultado anormal é apenas um dos vários factores a ter em conta para determinar o tratamento adequado para um doente com dores nas costas. Se um neurocirurgião determinar que a cirurgia não é adequada, mas o doente evoluir para paralisia devido a um atraso na intervenção cirúrgica para esse impacto na medula espinal, o hospitalista terá um mínimo de responsabilidade por esta decisão, uma vez que depende do especialista para tomar decisões de tratamento. Por outro lado, alguns resultados de testes exigem um tratamento disponível tanto para hospitalistas como para especialistas. Por exemplo, ambos devem saber que uma TAC dos pulmões que revele uma embolia pulmonar de grandes dimensões requer normalmente a administração de anticoagulantes. O facto de não agir imediatamente com base no resultado desse teste constituiria um desvio do padrão de cuidados para ambos os médicos, independentemente do seu papel nos cuidados do doente.
Quem é que pode tratar a doença depois de o diagnóstico ter sido feito? Um ecocardiograma que mostra um tamponamento cardíaco agudo (uma grande acumulação de líquido à volta do coração que prejudica a função cardíaca normal) necessita de uma drenagem cirúrgica urgente. Este tratamento é efectuado por cardiologistas e não por hospitalistas. Se um mau resultado resultar de um atraso na drenagem desse fluido, o especialista estará na linha da frente da responsabilidade.
Alguns diagnósticos requerem simplesmente um tratamento com medicamentos que podem ser prescritos tanto pelo hospitalista como pelo especialista. Tanto um hospitalista como um pneumologista são capazes de escrever ordens de antibióticos e oxigénio para um doente diagnosticado com pneumonia e, por conseguinte, ambos têm responsabilidade se os antibióticos não foram negligentemente fornecidos ao doente.
Quem é que escrevia ordens e notas na tabela? Se um dos dois serviços que co-gerem um doente documentar consistentemente na ficha clínica os resultados do exame físico e dos testes do doente e oferecer uma opinião sobre a sua avaliação e plano, isso demonstrará um interesse consciencioso no problema do doente e implicará um nível de responsabilidade. Por outro lado, se o outro serviço não fizer quaisquer anotações pertinentes ao problema do doente na ficha, isso dará a perceção de que ele ou ela não estava envolvido nessa questão em particular e não se considerava envolvido ou responsável pelo doente.
Quem deu alta ao doente? Se um mau resultado ocorrer pouco depois da alta, o médico que efectuou a alta (escrevendo as instruções de alta, criando o resumo da alta e fornecendo a ordem de alta) tem um nível mais elevado de responsabilidade relativamente ao mau resultado desse doente. Esse médico teve a última oportunidade de se aperceber de uma eventual instabilidade do doente, de efetuar um exame, de pedir análises complementares, de recorrer a outro consultor, de adiar a alta ou de organizar um acompanhamento ambulatório mais vigilante. No entanto, o médico que dá alta (normalmente o hospitalista) não fica automaticamente com toda a responsabilidade, porque a alta só ocorre muitas vezes após a aprovação da alta por um especialista, e os especialistas prescreveram muitas vezes as instruções específicas e o plano de acompanhamento que o hospitalista deve dar ao doente no momento da alta.
Com curadoria de Ventura Law Firm, – Scroll Digital Escrito por Douglas Bowerman